犬充血性心力衰竭CHF的诊断与治疗 心力衰竭是一组临床症状，虽然临床兽医很好地认识到，但很难准确定义。它提示心脏无法保持足够的输出来满足身体的需要。升高的容量负荷可导致充血，因为静脉压增加导致液体从血管渗出，导致充血性心力衰竭CHF，使患病动物进入C期（方框1）。 方框1:犬心脏病分类标准 A，有心脏病风险的狗 B1，有心杂音，但没有心脏结构的变化或腔室扩张，无临床症状 B2，有心杂音，且已有结构变化或腔室扩张，无临床症状 C，出现或者曾今出现过心力衰竭，并且正在接受治疗 D，存在心力衰竭，并且常规治疗方案已经无效，需要住院治疗 右侧心力衰竭时，右心房和腔静脉压力增加会导致肝肿大（超声上面我们习惯称为被动充血），并且出现腹水;当液体影响呼吸时就需要引流。颈静脉扩张也是充盈压的表现。 对于左侧心力衰竭，左心房和肺静脉压力增加导致液体渗入肺间质，然后使肺泡充满液体发生肺水肿。在CHF时，狗偶尔会出现胸腔积液，如果没有抽出积液，动物会呼吸困难。 当心力衰竭发展时，激活许多机制以维持心输出量和血压。不幸的是，这种神经激素激活从长远来看是有害的，并增加了对心脏和循环系统的损害。最著名的机制是肾素-血管紧张素-醛固酮系统。已知血管紧张素II和醛固酮的慢性升高具有有害作用。醛固酮可以增加心肌纤维化和细胞死亡。它还可以增强交感神经系统，增加心率，减少钾离子，使心脏容易发生心律失常。狗的CHF治疗可分为两个阶段：急性期和慢性期。 急性期旨在治疗充血和支持心输出量。这对于左侧心力衰竭可能更为关键，因为肺水肿会导致呼吸困难，需要紧急治疗以避免死亡。 慢性期治疗包括长期管理稳定，有偿的CHF。目标是防止失代偿的再次发生，控制临床症状，并减缓疾病的进展。 表1：充血性心力衰竭的治疗方案摘要 急性期治疗 一线治疗 二线治疗 长期治疗 吸氧 呋塞米 匹莫苯丹 血管扩张剂 多巴胺 呋塞米 补钾（如果需要） 慢性期治疗 常规 额外治疗 匹莫苯丹 呋塞米 ACEI 抗心律失常药（美西律/地高辛/地尔硫卓等） 饮食调整 ω-3不饱和脂肪酸 补充肉碱和牛磺酸 表1概述了CHF的治疗方案。 01.急性心衰的治疗 重要的是要认识到急性CHF患犬可能几乎没有预留的心肺功能。治疗应该迅速，并且可能在临床症状稳定后需要进一步检查。 一，充血性心力衰竭的诊断 虽然超声心动图（例如，评估左心房大小）可以在需要时为CHF的诊断提供支持，但是完整超声心动图的压力可以进一步使患者失代偿而无需提供更多信息信息。 图1.患有DCM的8岁杜宾犬发生CHF，胸部X光片。注意心脏扩大，尾侧拉直，左心房突出，气管抬高。肺野中存在空气支气管征，肺型属于弥漫性肺泡型/间质型，此外肺静脉发生了扩张。 二，胸部X线片常常证实左侧CHF的诊断，但如果患病动物不稳定则应在稳定后再拍摄（图1）。X线片可发现心脏扩大，以肺门周围区域为中心的肺泡型或间质型证实了CHF的诊断。虽然扩张的肺静脉可能提示左心衰竭，但在急性病例中，这一表现并不少见。临床症状和病史也有助于增加临床对CHF的怀疑。与心力衰竭相关的交感神经刺激可引起心动过速，而咳嗽和噼啪声并非特异性体征。 任何呼吸困难的动物最初应该提供氧气补充以增加组织氧合状态。这可以通过几种方式实现。最有效的是氧气笼，能够改变氧气含量和控制温度。氧气笼具可使动物安静下来，因此减少了肌肉的氧气使用。然而，一些体型较大的狗在小型氧气笼中会使笼内温度升高。如果不能选择氧气笼，可以使用伊丽莎白项圈并盖上塑料薄膜。 在诊断为急性充血性心力衰竭的犬中，氧气应与强效髓泮利尿剂如呋塞米一起使用。最好是，扎上留置针并静脉注射呋塞米。如果动物太不稳定，可以肌肉注射给予呋塞米，患者置于诊断治疗氧气笼，等待改善。确切的剂量取决于症状的严重程度;?最初使用呋塞米2至4mg/kgIV或IM。应在接下来的1至2小时内密切监测对治疗的反应。1理想情况下，1小时后，呼吸频率和努力应开始下降;?然而，一些严重受影响的狗需要几次剂量才能注意到改善。但是，如果患者在给予氧气和呋塞米后没有反应，应考虑进一步详细检查。 密切监测呼吸频率是确定利尿剂剂量的一个方法。呋塞米起效后会有大量稀释尿液的产生，这是一个好现象。如果没有改善，则可以考虑给予重复剂量，或者可以将患者置于恒定速率输注（CRI）。已提出CRI剂量的呋塞米0.6至1mg/kg/hrIV;?应仔细监测这一高剂量，并随着改善而减少50％，否则会出现严重的电解质紊乱。 一旦确诊CHF，也应该给予匹莫苯丹治疗。该抑制剂通过磷酸二酯酶抑制引起血管舒张，并增强心脏的收缩性，通过促进钙与心肌细胞内的肌钙蛋白C结合来支持衰竭的心脏。在实验模型中，匹莫苯丹可使左心房压力下降。 如果因呼吸困难而出现精神紧张，阿片类药物可有助于减轻焦虑并提供轻度镇静。这必须与抑制呼吸中枢的可能性相平衡。通常使用布托啡诺，0.1至0.2mg/kgIV或IM。 四，备选方案 在这些治疗之后，评估的下一个项目是血压。由于交感神经驱动，这些患者可能是正常的或高血压的，并且这种后负荷对于衰竭的心肌是额外的负担。如果患者是高血压，血管扩张剂可用于减少严重二尖瓣反流的狗的后负荷，以达到约mmHg的收缩压。 硝普钠是首选治疗方法。该药物以CRI形式给药，并且增加剂量以将血压降低至所需水平。它需要密切监测血压，并且只能使用24至48小时，否则有发生氰化物中毒的风险。不幸的是，这个药现在变得非常昂贵。 已经使用局部硝酸甘油软膏，但研究和临床经验质疑其有效性。氨氯地平可以口服给药，但起效较慢。 肼苯哒嗪是一种有效的动脉扩张剂，使用0.5至3mg/kg静脉推注q12h或1.5至5mg/kg/min静脉注射CRI。反射性心动过速和低血压是最严重的副作用。 对于低血压的患者{例如，患有扩张型心肌病（DCM）的狗和一些患有慢性退行性心瓣膜病的狗}，可能需要加压剂来增加血压。多巴胺或更常见的是多巴酚丁胺（其致心律失常较少）已被用作CRI，并且在我的临床经验中，有益效果似乎可持续4至6周。 图2.（A）来自与图1相同的狗的侧位片和（B）背腹位。注意用呋塞米和匹莫苯丹治疗急性充血性心力衰竭后肺水肿的消退。心脏轮廓仍然增大但有好转（椎体心脏比分从11.6降至11）。 通过呼吸速率和呼吸力度的正常化可以看到临床改善。可以通过胸部X线片确认，记住X线片上的改善通常会在临床改善滞后1至2天（图2）。在一小部分动物中，对于CHF的诊断是模棱两可的，在呋塞米2mg/kgq12h治疗1周后重复胸部X线片可以非常有助于确诊;如果诊断无误通常伴随着临床改善。 检查电解质和肾脏参数也很重要，因为高剂量利尿剂-特别是在不进食的患者-会迅速导致电解质紊乱和肾功能不全。可发生低钠血症，低钾血症，低氯血症和代谢性碱中毒。当在治疗开始前检查电解质和肾脏参数时，由于肾前原因，血液尿素氮和肌酸酐通常轻度升高，因为心脏不能提供足够的压力以使肾脏有效地起作用。这一发现不应该阻止用利尿剂对心力衰竭进行适当的治疗，因为随着心力衰竭的消退，这些值会有所改善。 在一些患有严重CHF的动物中，解决肺水肿所需的利尿剂剂量可引起脱水和氮质血症，伴抑郁和食欲不振/厌食症。在这些患者中，一旦心力衰竭得到控制，应该减少利尿剂量;以便补液和解决氮质血症，同时密切监测心力衰竭的复发。并且在用利尿剂治疗CHF的同时静脉输液可能具有较大风险，但没有其他办法可选。 在患者改善后的24至48小时内，静脉利尿剂通常转变为口服利尿剂，通常最初使用呋塞米2mg/kgPOq8h，计划在3至4天后将剂量调至q12h。治疗方案将根据患病动物的反应，肾功能和临床医生偏好和经验而变化。 第一次复查通常是7天，应该检查胸部X光片和血液样本以确认CHF的详细情况，并检查电解质和肾脏状态。如果狗正常进食，电解质通常在正常范围内。如果存在低钾血症，可以在治疗方案中添加钾补充剂。后续访问通常计划在1个月，然后每3个月。 强烈建议宠主记录狗的休息时的呼吸速率。智能手机有多种应用程序可以帮助您实现这一目标。让客户参与他们狗的护理和治疗可以提高客户的依从性，并提示他们发现CHF的严重程度以及何时返回诊所复诊。 02.慢性充血性心衰的治疗 呋塞米：剂量可逐渐减少至1mg/kgq12h，但随着每次剂量减少，所有者应监测狗的呼吸率和呼吸力度的任何变化。胸部X光片可以有助于监测对治疗的反应。长期以来，随着呋塞米剂量的增加肾功能损害可能会发生。最终，如果不使用导致肾功能衰竭的利尿剂剂量，许多患者就无法避免心力衰竭。 匹莫苯丹：空腹时剂量为0.2至0.3mg/kgPOq12h，因为最近的一餐会显着降低吸收。一些顽固性心力衰竭可将匹莫苯丹的剂量增加到0.2至0.3mg/kgPOq8h，尽管暂时没有支持性研究。关于匹莫苯丹是否会增加室性心律失常，增加心脏病死亡率一直存在争议，正如其他磷酸二酯酶抑制剂在人体中所做的那样。然而，这在临床试验中尚未得到支持。事实上，匹莫苯丹会增加患病动物的寿命。 ACE抑制剂已被证明有助于延长退行性二尖瓣疾病和DCM患犬的寿命。常用的ACEI包括依那普利和贝那普利，每日使用一次至两次。通常，ACEI剂量每天开始一次，并且随着疾病的进展每天增加至两次。依那普利主要通过肾脏排泄，而贝那普利由肾脏排泄50％，肝脏排泄50％;?因此，对于有一些肾脏受损的患者，苯那普利可能更好。通常，在服药后1周需要复查肾功能。虽然预计用药后收缩压会降低。然而，这种变化通常约为5至10毫米汞柱，并且低血压在临床上很明显是罕见的。实际上，在狗中，这些药物通常具有良好的耐受性，可提高生存率和生活质量。醛固酮水平升高对心肌非常有害。血管紧张素II是醛固酮释放的有效刺激之一;?因此，ACEI应该会降低醛固酮水平。虽然对于一些狗来说这在短期内可能是正确的，但许多狗会发生醛固酮逃逸并且水平再次迅速上升。这些动物选择螺内酯可能更好在人类中，ACE抑制剂可能引起咳嗽，这些患者通常改用血管紧张素受体阻滞剂，如氯沙坦。这些药物已被用于狗，但由于犬病患者无论如何都在咳嗽，很难证明效果。 螺内酯是一种醛固酮拮抗剂，是一种极其温和的利尿剂。作为单一药物，螺内酯不足以控制CHF，并且不太可能看到临床改善。然而，有充分的证据表明，如果接受螺内酯治疗，患有DMVD（退行性二尖瓣疾病）的狗会活得更久。如果一开始没有使用，可以在第一次或第二次复查时加入螺内酯。螺内酯的剂量为1至2mg/kgPOq24h与食物一起，因为它是脂溶性的，并且随着膳食吸收更好。 二，其他治疗 抗心律失常药：如果存在心律失常，可以使用抗心律失常药。严重到需要治疗的室性心律失常在DCM中比二尖瓣反流更常见;?使用1类和3类药物，其中药物如美西律和索他洛尔是最有效的。美西律的副作用通常是胃肠道。索他洛尔可加剧缓慢性心律失常，应谨慎使用于CHF患犬。 图3.来自心房颤动的狗的心电图。任何肢体导联和室上性心动过速都发现P波缺失，节律不规则。50毫米/秒和1厘米/毫伏。 由心房心肌拉伸引起的房性早搏复合波如果不常见则可能不需要特殊治疗。然而，持续的房性心动过速和心房颤动（图3），其特征在于不规则节律通常需要速率控制，因为持续的快速率可导致慢性心肌病。地高辛和地尔硫卓的组合比单独使用任何一种药物在心房颤动中提供更好的速率控制，但尚未证明这种组合导致预期寿命延长。 β受体阻滞剂似乎是速率控制的合理方法，因为它们广泛用于患有CHF的人类患者，并且可寿命。不幸的是，负性肌力作用可能是显着的，特别是在收缩功能差的犬患者（例如，DCM）中。此外，在急性环境中，患者可能需要正性肌力以维持输出。因此，绝不应对急性CHF患者给予β-受体阻滞剂。 饮食调整在治疗CHF中的作用尚不确定。理想情况下，在卡路里高的饮食中适度限制钠似乎是一种明智的方法，但重要的是狗继续吃得好，因为意外的体重减轻（心脏恶病质）是推进心力衰竭和预后不良的特征。且非常低的钠饮食可以刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统并且适得其反。 补充ω-3脂肪酸已被证明对患有CHF的狗有益，特别是如果存在心脏恶病质。已建议使用二十碳五烯酸（EPA）40mg/kgPOq24h和二十二碳六烯酸（DHA）25mg/kgPOq24h的剂量。 补充肉碱和牛磺酸：补充剂已经有人提出了肉碱和牛磺酸补充剂，并且在收缩功能差的情况下可能是合适的。然而，有效的证据尚不足。 如果失代偿性心力衰竭（即肺水肿）恢复，则应允许患犬入院并静脉注射利尿剂以重新获得控制。可能需要更高剂量的呋塞米，并且通常通过将给药频率增加至每日3次或更多来实现。如果呋塞米的剂量开始超过3至4mg/kgq8h，则可能存在呋塞米抗性。此时，进一步的选择是添加另一种利尿剂，例如氢氯噻嗪。或者，可以给予更有效的袢利尿剂托拉塞米。起始剂量通常通过每日呋塞米总剂量并除以10得到;?将每日总剂量的托拉塞米除以分为每日两次PO。例如，如果狗每天接受mg呋塞米的总剂量，则托拉塞米的剂量为5mgPOq12h。切换利尿剂后，应在5至7天内检查肾脏参数和电解质。 四，并发症 图4.右侧胸骨旁长轴，显示具有退行性二尖瓣疾病的狗的二尖瓣。在收缩期间，可以看到连枷二尖瓣小叶在左心房中脱垂。 急性失代偿性心力衰竭复发的最常见原因是腱索破裂。超声心动图可以确认新的连枷二尖瓣小叶的存在（图4）。需要对急性心力衰竭进行急诊治疗。 最终，在一些狗中，收缩性衰竭从慢性体积超负荷发展而来。在DMVD的早期和中期，缩短分数升高。在患有晚期DMVD的狗中发现缩短分数降低是预后不良的迹象，因为它表明患犬处于疾病的末期。 在患DMVD的稳定CHF患犬中失代偿的不常见原因是继发于左心房破裂的心包积血所致。这些患者难以控制，因为排出心包会导致进一步出血。由于这是急性出血，超声心动图可能显示心包中出现凝块。在给定时间的情况下，缺损可能会疤痕并且患犬恢复，但复发很常见。 心力衰竭的发展代表了心脏病发展的一个特定的时期。对于DMVD，患有CHF的狗的平均存活期为9个月。然而，有的生存时间内差异很大，一些患犬生活超过3年。与患有DCM的狗的存活率相似。通过提示较差的预后可以帮助分类风险的参数包括：左心房大小和左心室大小以及二尖瓣E波速度。当宠主需要时，很明显大多数人会为了提高生活质量而放弃一些生存时间。通过合理的方法，心脏衰竭可以控制好几个月，大多数狗的生活质量都很好。 参考文献 1.Kellet-GregoryLM,KingLG.Managementofacuterespiratorydistress.In:FuentesVL,JohnsonLR,DennisS,eds.?BSAVAManualofCanineandFelineCardiorespiratoryMedicine.2nded.Gloucester:BSAVA;:. 2.SuzukiS,FukushimaR,IshikawaT,etal.Theeffectofpimobendanonleftatrialpressureindogswithmitralvalveregurgitation.?JVetInternMed?;25(6):-. 3.FuentesVL.Treatmentofcongestiveheartfailure.In:FuentesVL,JohnsonLR,DennisS,eds.?BSAVAManualofCanineandFelineCardiorespiratoryMedicine.2nded.Gloucester:BSAVA;:. 4.O’GradyMR,MinorsSL,O’SullivanML,HorneR.EffectofpimobendanoncasefatalityrateinDobermanPinscherswithcongestiveheartfailurecausedbydilatedcardiomyopathy.?JVetInternMed?;22(4):-. 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新书首发：《犬猫X线拍摄指南》 硬壳封皮，铜版纸全彩印刷 摆位标准，标注细致 点击下方小程序下单 24h内完成发货 文后测验 学习目标本文使用基于循证医学的逻辑选择，概述了CHF的识别以及急性和慢性CHF的治疗。阅读本文后，读者应该能够识别充血性心力衰竭（CHF）并对其治疗采取合理的方法，对治疗优先级进行分类，在急性环境中对其进行适当管理，并解释其在慢性病中的应用。 测验题： 1.一名12岁，绝育母犬表现出运动不耐受和呼吸频率和呼吸力度增加短暂病史。其患有左心尖杂音已有3年。这只狗的最佳初始治疗计划是： a。给予呋塞米IV并吸氧 b。置于氧气笼中，给予高剂量呋塞米IM，并推迟进一步检查，等待临床改善。 C。置于氧气笼中并给予呋塞米SC。 d。置于氧气笼中，并给予正性肌力药例如多巴酚丁胺。 2.对一只6岁的犬进行常规疫苗接种检查，检测出4级左心尖收缩期杂音。胸部X线片显示气管升高和左心房扩大，但没有肺水肿的证据。超声心动图证实退行性二尖瓣病变（DMVD）伴有增厚的小叶和左侧容量超负荷。使用心力衰竭分类方案，这只狗将被归类为阶段： a。A b。B1 c。B2 d。C e。D 3.关于匹莫苯丹运用于犬，以下哪项陈述是正确的？ a。匹莫苯丹应该与食物一起增加其吸收。 b。匹莫苯丹增加了肌钙蛋白I对钙的敏感性，从而导致收缩性增加。 c。匹莫苯丹引起室性心律失常会增加猝死的风险。 d。匹莫苯丹引起血管收缩，有助于维持患有充血性心力衰竭的狗的血压。 e。匹莫苯丹可延长患有充血性心力衰竭的犬的预期寿命。 4.从急性充血性心力衰竭的狗获得的胸片，有哪些共同的发现： a。血管丰富的肺型 b。背侧尾部肺野中的肺泡/间质型 c。广泛性支气管型 d。肺前叶肺泡/间质型 e。斑片状肺泡型 5.关于利尿剂呋塞米的以下哪项陈述是正确的： a。它被称为髓袢利尿剂，因为它在肾脏中髓袢细段上起作用。 b。剂量可逐渐减少并最终在充血性心力衰竭的情况下停止。 c。在充血性心力衰竭的情况下，可以用保钾利尿剂螺内酯代替。 d。它导致最小的电解质不平衡，因此不必偶尔检查这些水平。 e，随着剂量的增加，它对肾功能的影响很小。 6.一只11岁的小型犬表现出呼吸频率和力度的增加。狗多年来一直有左心尖收缩期杂音，强度增加到4级。心率为次/分，股动脉脉搏正常。评估这种临床症状原因的最佳方法是： a。超声心动图 b。心电图 c。胸片 d。血液检测肌钙蛋白和proBNP测定 e。血压测量 7.10岁的西施犬患有2周的咳嗽病史。临床检查显示存在4级左心尖收缩期杂音和肺噼啪声。心率为次/分，呼吸频率为28次/分。基于这些发现，可能的诊断是 A。CHF需要呋塞米IV和匹莫苯丹PO。 B。值得进一步调查的呼吸系统疾病。 C。需要抗生素的呼吸道感染。 d。心丝虫病。 8.一名10岁的德国牧羊犬患有稳定的代偿性充血性心衰，表现为呼吸困难。检查显示心率为bpm，节律不规则。这很可能是造成： a。心动过速，原因待查 b。室性早搏 9.关于螺内酯的说法是正确的吗？ A。它是一种强效保钾利尿剂。 B。?它可用于替代控制CHF的袢利尿剂呋塞米。 C。有证据表明它可能会延迟心力衰竭的发作，因此可用于无症状患者。 d。作为醛固酮拮抗剂，它没有帮助，因为ACE抑制剂阻止血管紧张素II介导的醛固酮释放。 e。有证据表明它可能延长继发于DMVD的CHF患者的生命。 10.当狗对髓袢利尿剂呋塞米产生抗药性时，下列哪种措施是不合适的： a。每日给药频率增加3或4次。 b。更换为噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪。 C。切换到更有效的袢利尿剂，托拉噻米。 d。限制患者的水摄入量。 e。确保所有其他心脏药物的最佳剂量。 获取以上10道题的答案请将本文分享至朋友圈，然后联系客服
