或者,如果重复培养出的是同一个微生物,应该怀疑是继发性细菌性腹膜炎 ◇ 严格的卧床休息--不需要 5. 大量穿刺放液 2. 诊断性腹水穿吸 ◇ 结果异常是进一步对另一个腹水标本作非-常规试验的指证 ◇ 只有10-15%的患者自发地排泄>78mmol/天 同时给予静脉内使用白蛋白,诊断时使用1.5mg/kg,第三天用1g/kg,可降低肾脏损伤的发生率并且提高生存率 1. 血清-腹水白蛋白梯度的意义 2. 酒 经验性治疗时,静脉内给予广谱、无肾毒性的抗生素滴注,如头孢噻肟(第三代头孢菌素)每8小时2g ◇ 详尽的病史 确诊或拟诊sbp的患者应该用抗生素治疗拟诊患者不应该延迟至获得阳性培养才予治疗腹水培养阳性而没有嗜中性粒细胞反应的患者,如果存在感染的症状和中医治疗肝硬化腹水/或体征也应该用抗生素治疗 ◇ 胆红素水平升高提示有胆道或肠道穿孔 慢性泄泻---慢性泄泻方 ◇ 24小时尿量(测量肌酐以评估收集的完全性) 抗生素不能导致临床改善是重复诊断性腹水穿吸的指证如果腹水pmn白细胞计数较低且培养阴性,给予再一个疗程抗生素如果腹水pmn白细胞计数较高而培养得到新的微生物,则选用另一种不同的抗生素 如果张力性腹水正引起临床明显的症状,一次大量的穿刺放液(4-6l)可以安全地进行,而没有不良影响的血流动力学,没有同时输注胶体的需要,是缓解症状的起始治疗如果穿刺放液>6l,建议给予静脉输注白蛋白,每放液1升输注白蛋白6-8g 3. 随访腹腔穿刺术 1.定义 ◇ 血清-腹水白蛋白梯度=血清白蛋白-腹水白蛋白 6. 顽固性腹肝腹水传染吗水的治疗 腹水总蛋白水平低(<1g/dl)或胃肠道出血的肝硬化患者和从sbp发作康复的患者,是发生sbp的高危人群,是长期预防性口服抗生素治疗的对象 利尿剂敏感性病人不应使用系列大量穿刺放液治疗 俄研究人员用自体干细胞治疗肝硬化取得成功 以口服诺氟沙星、环丙沙星或增效复方磺胺等抗生素作一级预防对预防第一次sbp发生和sbp的复发有效出现对某种抗生素呈耐药的细菌导致的感染是潜在的问题 4. 利尿剂的临床明显的并发症 ◇ 禁忌症很少,例如临床明显的纤维蛋白溶解或弥散性血管内凝血 5. 预防 药厂的竞争 肝硬化---桃仁鳖甲红小豆汤 ◇ 当病人对药物治疗有效应时,不需要住院 ◇ 高水平甘油三酯确认有乳糜性腹水 ◇ 适用于最近发生的临床肝腹水还有救吗明显腹水住院病人或门诊病人,或一般情况恶化的肝硬化腹水病人 相关阅读 在大多数腹水培养阳性的患者,治疗前细菌和pmn白细胞计数增加 ◇ 淀粉酶水平升高提示有胰腺炎或肠道穿孔 合并与并购? 7. 自发性细菌性腹膜炎 6.顽固性腹水的治疗 如果≥1.1g/dl有门静脉高压存在 如果液体负荷过度轻,单用螺内酯治疗法可能已足够,比单用速尿有效但单用螺内酯治疗可以并发高钾血症和男子乳腺发育螺内酯的作用可能要到治疗开始后几天才明显在有实质性肾脏疾病存在时,由于高钾血症而对螺内酯的耐受性可能减低氨氯吡脒和氨苯蝶啶是螺内酯的取代药物 兰豆枫楮汤加减治疗肝硬化腹水36例 在有嗜中性粒细胞反应之前,腹水培养可以阳性 3. 腹水分析 更多阅读 英国最大的肝腹水一般能活多久制药企业葛兰素史克公司(nyse: gsk)完成收购reliant药业公司,收购价为16.5亿美元 发生sbp患者的预后很差,因此所有sbp存活者都应该考虑肝移植 相关新闻 利尿剂治疗失败的指针包括很少或没有体重减轻,并且尿钠排泄量不够(5l)后建议立即予以静脉内胶体液替代,如每去除1升腹水给予白蛋白6-8g,以减少血管内容量不足、激活血管-收缩剂以及抗利尿钠系统、以及肾功能损伤右旋糖酐70没有白蛋白有效如果穿刺放液100华氏度、寒战、腹痛、反跳痛、肠鸣音减弱),可以拟诊为sbp 在有水肿存在时,每日体重减轻没有限制在水肿消退后,每日体重减轻的最大值应在0.5kg左右,这是为了避免由于血管内容量耗失而引起氮质血症 6. 门诊病人处理 --> 2. 治中医治疗肝硬化腹水疗 ◇ 腹部超声可用以检出肥胖患者的腹水,可以指示有多处腹部手术疤痕以及有血清甲胎蛋白异常患者的准确穿刺位点,检出肝恶性肿瘤 1. 初步评估 ◇ 如果体重减轻不足,测量随机尿钠浓度如果尿钠>0和78mmol/天而体重不减轻的患者,应该劝告他们进一步限制摄入的钠含量体重没有减轻而排泄量2.0mg/dl ◇ 治疗的主要目的是增加尿钠排泄量到>78mmol/天即大于摄入的88mmol/天减去非-尿丧失的10mmol/天 肝硬化验方 ◇ 如果多形核白细胞计数>250个细胞/mm3,在床边把腹水的另一个标本注入血培养瓶 4. 肝移植 大量穿刺放液不是所有张力性腹水的一线治疗方案 类风湿性关节炎验方 仅在具有提示继发性腹膜炎的不典型表现时(症状、临床环境、腹水分析、治疗肝腹水的特效药微生物、对治疗的效应),才进行随访腹腔穿刺术 ◇ 体格检查,包括仰卧位扣诊检查胁部浊音增加,以及移动性浊音(>1500ml游离液体) ◇ 不需要预防性输注新鲜冷冻血浆或血小板 5. 高钾血症和代谢性酸中毒(螺内酯) 3. 非-利尿剂治疗 在典型sbp患者,静脉内抗生素5-天疗程与10天疗程同样有效 更多专题... ◇ 肾脏钠潴留是造成液体潴留和腹水形成的主要原因它发生在肾脏游离水清除率出现损伤前几个月 如果225mu/l,葡萄糖1g/dl且革兰氏染色显示多种微生物提示有继发性细菌性腹膜炎(内脏或分隔的脓肿破裂) 4. 利尿剂治疗 为防止液体的再积聚,给予限盐饮食和利尿剂治疗 4. 利尿剂敏感性腹水的治疗 大鱼吃小鱼还是合并?医药巨头面临巨大的选择 ◇ 常规获取白细中医能治疗肝腹水吗胞计数和分类以及总蛋白和白蛋白浓度+血清白蛋白 酒精性肝炎患者伴有发热、白细胞增多和/或腹痛而没有腹水pmn白细胞计数升高时,不应诊断为sbp 早期肝硬化腹水[推荐] 顽固性腹水的定义是在没有摄入前列腺素抑制剂如非甾体抗炎药物时对限制饮食钠摄入至88mmol/天和对最大剂量利尿剂(速尿+螺内酯)无效应的液体负荷过度对利尿剂治疗不耐受时,腹水也考虑为顽固性 ◇ 诊断性腹水穿吸(20ml) 肝硬化 3.腹水分析 此指导主要涉及成人肝硬化患者腹水的诊断和处理,以及自发性细菌性腹膜炎(sbp)的防治腹水和sbp的发病机理、腹水的综合鉴别诊断、肝硬化之外原因引起的腹水的诊断及治疗、以及肝肾综合征不包括在此指导范围之内 传统的起始口服利尿剂治肝腹水还能活多久疗包括早晨单次服用螺内酯100mg,或螺内酯100mg+速尿40mg如果体重减轻和尿钠排除仍不够,单用螺内酯治疗的剂量增加到200mg/天;如果需要增至每天400mg,或速尿和螺内酯同时增加,这两个药物的剂量比例要保持在2:5以维持正常血钾,即分别至80和200mg/天以及至160和400mg/天速尿的最大剂量是160mg/天,螺内酯的最大剂量是400mg/天 欧军华 有报道认为口服氧氟沙星对治疗没有氮质血症、呕吐或休克的sbp患者与静脉内给予头孢氨噻同样有效然而,在取得更多的数据之前,静脉内给予抗生素的方案是最好的 自拟柔肝醒脾汤治肝硬化 葛兰素史克16.5亿美元收购reliant药业 ◇ 监测体重、体位性症状以及血清电解质、尿素和肌酐 5. 停止利尿剂的指证 如果出现低钾血症中医治肝硬化腹水,暂时停止使用速尿 血清-腹水白蛋白梯度低的患者对限制钠摄入和利尿剂的效应较差,肾病综合征例外本指导仅适用于梯度高的患者 戒酒--减少肝细胞损伤,使得酒精性肝病的可逆性成分改善,在嗜酒者中可能会减低门脉高压 1.初步评估 肝硬化腹水---健脾行水汤 ◇ 限制水摄入--不需要,除非血清钠100mmol/l 4.利尿剂敏感性腹水的治疗 2.诊断性腹水穿吸
