风险分层 ?根据是否存在显著的临床并发症（腹水、静脉曲张出血、肝性脑病），肝硬化分为代偿期和失代偿期，并根据不同分期进行描述、分析和管理。 ?代偿期肝硬化患者分为轻度门静脉高压和CSPH，后者可预测更晚期肝硬化的发生风险。 ?CSPH患者可分为伴有或不伴有GEV两个亚阶段。 ?由于不同分期患者的预后、发病机制及治疗目的不同，因此门静脉高压的治疗也需根据肝硬化分期和亚阶段加以区分。 a）无创检测用于诊断CSPH ?HVPG检测是评估CSPH的金标准，CSPH被定义为HVPG≥10mmHg。 ?无创检测，如单独肝硬度（LS）＞20-25kPa或联合血小板计数及脾脏大小，可鉴定CSPH。 ?若内镜提示GEV，则存在CSPH。 b）无创检测用于诊断GEV ?LS20kPa且血小板计数＞,/mm3的患者具有高危静脉曲张的可能性非常低（＜5％），无需食管TIPS-胃-十二指肠镜检查（EGD）检查。 ?未满足上述标准的肝硬化患者应行内镜检查以明确GEV。 c）监测CSPH、静脉曲张、高危静脉曲张的发生 d）监测HVPG的变化 ?若代偿期肝硬化患者内镜检查未提示静脉曲张，肝损伤持续存在或伴有相关疾病（如肥胖和酗酒）的患者应每隔2年复查一次内镜；无肝损伤（如病毒消除、戒酒）的患者应每隔3年复查一次内镜。 ?若代偿期肝硬化患者内镜检查提示轻度静脉曲张，肝损伤持续存在的患者应每年复查一次内镜；无肝脏损伤（如病毒消除、戒酒）的患者应每隔2年复查一次内镜。 ?若无静脉曲张或轻度静脉曲张患者发生失代偿事件，则应重复内镜筛查。 ?除了临床试验之外，无需常规监测HVPG变化。无创检测与HVPG变化无关。 a）轻度门脉高压代偿期肝硬化患者的治疗 ?极早期代偿期肝硬化患者（即轻度门静脉高压患者）治疗目标为预防CSPH/失代偿期事件，甚至逆转肝硬化。 ?目前，消除病因是主要治疗方法。 ?因为该亚阶段未发生高动力循环状态，故作用于门静脉血流的药物（如NSBB）常无效。 b）存在CSPH但无GEV的代偿期肝硬化患者的治疗 ?伴有CSPH但无GEV的肝硬化患者的治疗目标不仅要预防静脉曲张，更要预防临床失代偿事件。 ?目前，尚无证据推荐NSBB预防静脉曲张形成。 c）存在GEV的代偿期肝硬化患者的治疗 c.1.预防中-重度食管静脉曲张患者的首次静脉曲张出血 ?推荐传统NSBB（普萘洛尔、纳多洛尔）、卡维地洛或内镜下静脉曲张套扎术（EVL）预防中-重度静脉曲张患者发生首次静脉曲张出血（一级预防）。 ?治疗选择应基于患者偏好和特征。 ?NSBB或卡维地洛用于一级预防时，无需连续EGD监测。 ?不推荐NSBB+EVL联合治疗。 ?不推荐TIPS用于预防首次静脉曲张出血。 c.2.预防轻度食管静脉曲张患者的首次静脉曲张出血 ?对于高危轻度食管静脉曲张患者，推荐NSBB。 d）急性食管静脉曲张出血的治疗 ?“限制性”输注浓缩红细胞（PRBC）。血红蛋白＜7g/dL时，开始输注PRBC；目标是将血红蛋白维持在7-9g/dL之间。 ?任何肝硬化消化道出血的患者应给予短期（≤7天）抗菌药物。 ?静脉注射头孢曲松1g/24小时，最多应用7天；当出血已停止且停用血管活性药物时，考虑停用头孢曲松。 ?怀疑静脉曲张出血时，应立即给予血管活性药物（生长抑素或其类似物，奥曲肽；血管加压素或其类似物，特利加压素）。 ?一旦血液动力学稳定，EGD应安排在入院后12小时内。 ?若证实/怀疑出血源于静脉曲张，应行EVL。 ?若“高危”患者（根据Child-Turcotte-Pugh（CTP）分级，即CTP-C级或CTP-B级且内镜下活动性出血）无TIPS禁忌症，EGD/EVL后72小时内早行TIPS，可获益。 ?对于未行早期TIPS的患者，应静脉给予血管活性药物，疗程为2-5天。一旦停用血管活性药物，应立即启动NSBB。若出血不能控制或应用血管活性药物+EVL的情况下再出血，可考虑TIPS。TIPS手术成功后，可停用血管活性药物。 e）急性食管静脉曲张出血恢复后的治疗（静脉曲张出血的二级预防） ?NSBB联合EVL是预防再出血的一线治疗方案（表5为推荐剂量和随访流程）。 ?TIPS治疗急性出血后，无需NSBB或EVL。 ?若NSBB联合EVL治疗后仍再出血，则推荐TIPS为救命性治疗方法。 f）胃静脉曲张 f.1.预防胃静脉曲张首次出血 ?NSBB可预防食管胃静脉曲张2型（GOV2）或孤立性胃静脉曲张1型（IGV1）的首次静脉曲张出血，但相关证据极缺。 ?预防食管胃静脉曲张1型（GOV1）的首次静脉曲张出血，可参照食管静脉曲张预防的相关推荐。 ?不推荐TIPS和BRTO用于预防胃底静脉曲张的首次出血。 f.2.急性胃静脉曲张出血的治疗 ?急性胃静脉曲张出血的初始治疗与食管静脉曲张出血类似，包括限制性输血策略、血管活性药物和抗菌药物。 ?若条件允许，推荐GOV1出血的患者行EVL（若技术上可行）或内镜下注射氰基丙烯酸酯粘合剂。 ?TIPS是控制胃底静脉曲张（GOV2或IGV1）出血的治疗方法。 ?若TIPS在技术上不可行，则考虑内镜下注射氰基丙烯酸酯粘合剂，但在美国尚未批准其用于治疗胃静脉曲张，仅能在具备该专业技术的单位实施。 f.3.预防再出血 ?GOV1出血恢复的患者，NSBB联合内镜下静脉曲张治疗（EVL或氰基丙烯酸酯注射）是预防再出血的一线治疗方案。 ?GOV2或IGV1出血恢复的患者，TIPS或BRTO是预防再出血的一线治疗方案。 ?若TIPS或BRTO在技术上不可行，氰基丙烯酸酯粘合剂注射是一种可选治疗方法，但在美国其未被批准用于治疗胃静脉曲张，只能在具有该专业技术的单位进行。 g）异位静脉曲张 ?治疗异位静脉曲张需评估静脉曲张的血管供应、需多学科评估病情。治疗方法包括套扎、氰基丙烯酸酯粘合剂注射、超声内镜下置入钢圈、TIPS联合或不联合栓塞侧支循环、BRTO。 h）特殊人群 h.1.顽固性腹水或自发性细菌性腹膜炎患者 ?顽固性腹水和自发性细菌性腹膜炎并非为NSBBs治疗的绝对禁忌症。大剂量NSBB可能与病情恶化相关，故这些患者应避免大剂量NSBB（即普萘洛尔＞mg/天或纳多洛尔＞80mg/天）。 ?顽固性腹水伴有严重循环功能障碍（收缩压＜90mmHg、血清钠＜meq/L或肝肾综合征）的患者应减少NSBBs剂量或停药。循环功能障碍改善后，可重新应用NSBB。 h.2.当患者应用NSBB或EVL后发生首次静脉曲张出血，未来的二级预防策略 ?若静脉曲张出血的一级预防失败，可选择NSBBs联合EVL，或直接行TIPS。需随机对照试验明确最佳治疗方案。 h.3.肝细胞癌静脉曲张出血的防治 ?防治肝细胞癌急性静脉曲张出血，应参考无肝细胞癌相关治疗推荐。 来源：韩丹，祁兴顺，于洋译，朱强，郭晓钟审校 本指南即将于年3期发表，敬请期待！
